Code patient :

Vos noms et prénom

Votre date de naissance

Fumez-vous ?

Oui

Non

Avez-vous une maladie particulière à nous signaler ?

Avez-vous eu un traitement orthodontique ?

Oui

Non

Si oui, quand ?

Trouvez-vous que vos dents sont un sujet ?

De première importance

Très important

Important sans être une préoccupation majeure

Êtes-vous gêné par l'aspect de vos dents ?

Oui

Non

Qu'aimeriez vous changer le plus dans l'apparence de vos dents ?

Avez-vous des dents cassées ou abîmées ?

Oui

Non

Si oui, sont-elles visibles quand vous souriez ?

Oui

Non

Trouvez-vous la couleur de vos dents ?

Très blanche

Blanche

Jaune

Grise

Brune

Avez-vous des tâches sur les dents ?

Oui

Non

Trouvez-vous que vos dents sont alignées ?

Oui

Non

Avez-vous de l'espace entre les dents ?

Oui

Non

Avez-vous une dent incomplète ou absente ?

Oui

Non

Avez-vous des plombages ou couronnes ?

Oui

Non

Si oui, quand vous souriez, voyez-vous vos plombages ou couronnes ?

Oui

Non

Quand vous souriez, trouvez-vous que vos gencives sont ?

Visibles Trop

visibles

Normales

Hésitez-vous à sourire ?

Oui

Non

Avez-vous une demande ou une préoccupation spécifique ?

J'atteste l'exactitude de ce document et atteste n'avoir rien omis.

J'atteste l'exactitude de ce document et atteste n'avoir rien omis. Je signalerai, immediatement, toute modification concernant l'état de santé de mon enfant et toute modification concernant ses prescriptions médicales.

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

Questionnaire esthetique

Cabinet d'orthodontie des drs Florian PLAISANCE et Elodie GILOT